Mikroba Patogen

MAKALAH

MIKROBIOLOGI PANGAN

FOODBORNE DISEASE (PENYAKIT BAWAAN MAKANAN)

VIRUS HEPATITIS A

Disusun oleh :

Nadia Savitri                                  22030110120012

Rahma Teta Amelinda                  22030110120013

Evi Nurhayati Desrini                     22030110120014

PROGAM STUDI ILMU GIZI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

BAB I

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Makanan merupakan salah satu kebutuhan utama manusia untuk dapat bertahan hidup.Dari makanan inilah zat-zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh dapat terpenuhi. Namun, selain memberikan dampak yang positif, makanan juga dapat menjadi sesuatu yang membawa dampak negatif apabila salah cara mengolah dan juga kurangnya keamanan dalam proses pengolahan. Dari sinilah berbagai penyebab penyakit dapat terbawa oleh makanan kemudian mengganggu fungsi tubuh saat dikonsumsi dan masuk ke dalam tubuh.Hal ini biasanya disebut dengan penyakit bawaan makanan atau foodborne disease.

Foodborne disease adalah penyakit yang disebabkan karenamengkonsumsi makanan atau minuman yang tercemar.Foodborne disease disebabkan oleh berbagai macammikroorganisme atau mikroba patogen yangmengkontaminasi makanan². Selain itu, zat kimiaberacun, atau zat berbahaya lain dapat menyebabkanfoodborne disease jika zat-zat tersebut terdapat dalammakanan. Makanan yang berasal baik dari hewanmaupun tumbuhan dapat berperan sebagai mediapembawa mikroorganisme penyebab penyakit padamanusia.Pada kasus foodborne disease mikroorganisme masuk bersama makanan yang kemudian dicerna dan diserap oleh tubuh manusia.Kasus foodborne disease ini dapat terjadi dari tingkat yang tidak parah sampai tingkat kematian.

            Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kehidupan manusia.Dalam kehidupannya manusia membutuhkan makanan untuk hidup.Jika tidak memperhatikan kebersihan makanan dan lingkungan, makanan dapat merugikan bagi manusia.Makanan yang berasal baik dari hewan atau tumbuhan dapat berperan sebagai media pembawa mikroorganisme penyebab penyakit pada manusia.

            Ada tiga penyebab utama yang dapat menimbulkan penyakit akibat makanan yaitu kuman, virus, dan racun dalam makanan baik yang alamiah maupun yang dicampurkan¹.Contoh mikroorganisme yang termasuk dalam kelompok kuman adalah Salmonella, Campylobacter dan Listeria. Sedangkan yang termasuk ke dalam kelompok virus antara lain Norovirus dan Hepatitis A. Kemudian yang berasal dari racun misalnya racun yang dibuat oleh kuman seperti Staphylococcus aureus atau Bacillus cereus dan Ciguatoxin.

            Pada makalah ini akan membahas tentang foodborne disease yang disebabkan oleh virus. Penularan virus tersebut dapat terjadi karena manusia mengkonsumsi makanan yang berasal dari hewan seperti daging sapi, domba, ayam, kalkun dan susu, dimana hewan tersebut sudah terinfeksi oleh virus tertentu. Virus yang dapat menyebabkan foodborne disease ini dikenal sebagai virus yang tahan panas yang dapat ditularkan melalui susu sehingga tindakan pencegahannya adalah susu dipanaskan dengan pasteurisasi dalam waktu yang lama.

            Salah satu virus yang dapat menularkan penyakit melalui makanan adalah virus hepatitis A. Virus ini terutama menular melalui makanan mentah atau tidak cukup dimasak dan juga makanan yang ditangani atau disiapkan oleh seseorang dengan hepatitis A. Minum air atau es batu yang tercemar dengan kotoran adalah sumber infeksi lain dan juga kerang-kerangan yang tidak cukup dimasak³.

1.2         Rumusan Masalah

·         Apa pengertian Hepatitis?

·         Bagaimana karakteristik virus hepatitis A?

·         Bagaimana sifat virus hepatitis A?

·         Berapa lama masa inkubasi virus hepatitis A?

·         Bagaimana siklus hidup virus hepatitis A?

·         Bagaimana stabilitas virus hepatitis A di makanan?

·         Bagaimana patogenesis hepatitis A?

·         Bagaimana cara mencegah terjadinya penularan virus hepatitis A?

1.3         Tujuan

·         Untuk mengetahui pengertian hepatitis

·         Untuk mengetahui karakteristik virus hepatitis A

·         Untuk mengetahui sifat virus hepatitis A

·         Untuk mengetahui lama masa inkubasi virus hepatitis A

·         Untuk mengetahui siklus hidup virus hepatitis A

·         Untuk mengetahui stabilitas virus hepatitis A di makanan

·         Untuk mengetahui pathogenesis hepatitis A

·         Untuk mengetahui cara mencegah terjadinya penularan virus hepatitis A

1.4         Manfaat

·         Mengetahui pengertian hepatitis

·         Mengetahui karakteristik virus hepatitis A

·         Mengetahui sifat virus hepatitis A

·         Mengetahui lama masa inkubasi virus hepatitis A

·         Mengetahui siklus hidup virus hepatitis A

·         Mengetahui stabilitas virus hepatitis A di makanan

·         Mengetahui patogenesis hepatitis A

·         Mengetahui cara mencegah terjadinya penularan virus hepatitis A

BAB II

PEMBAHASAN

2.1       Hati

Hati adalah organ yang terbesar dalam tubuh, terletak di perut kanan-atas.Hati berfungsi mirip saringan dan gudang di dalam tubuh.Hampir semua sel dan jaringan di dalam tubuh manusia bergantung pada hati. Sehingga apabila hati mengalami masalah, hampir semua organ di tubuh akan terpengaruh. Sedikitnya lebih dari 1½ liter darah dipompa melalui hati kita setiap menit, hal ini memungkinkan hati secara cepat dan efektif menyaring racun dan produk pembuangan dari aliran darah.³

Hati menyimpan bahan gizi penting, seperti vitamin dan mineral. Hati juga berperan dalam menangani tingkat zat tertentu dalam tubuh, misalnya kadar kolesterol, hormon, dan glukosa, yang dalam jumlah cukup/sesuai semuanya dibutuhkan untuk mempertahankan hidup, dan apabila tidak seimbang dapat menimbulkan masalah. Dalam proses pencernaan makanan hati mempunyai peranan yaitu membuatan cairan empedu. ³

2.2       Hepatitis

Hepatitis adalah istilah umum yang berarti radang hati.“Hepa” berarti kaitan dengan hati, dan “itis” berarti peradangan. Radang hati – hepatitis – mempunyai beberapa penyebab, yaitu : racun dan zat kimia seperti alkohol berlebihan, penyakit yang menyebabkan sistem kekebalan tubuh menyerang jaringan sehat dalam tubuh, yang disebut sebagai penyakit autoimun, dan Mikroorganisme, termasuk virus.

Hepatitis yang terjadi akibat infeksi virus, yaitu Virus Hepatitis A, B, ataupun C, mula – mula virus masuk ke tubuh dan menyerang sel hati atau hepatosit yang merupkan tempat yang disenangi virus untuk berkembang biak. Sebagai reaksi terhadap infeksi, sistem kekebalan tubuh memberikan perlawanan dan menyebabkan peradangan di hati tersebut, sehingga disebut hepatitis.Bila hepatitisnya akut (yang dapat terjadi dengan HAV dan HBV) atau menjadi kronis (yang dapat terjadi dengan HBV dan HCV) maka dapat bekembang menjadi jaringan parut di hati, sebuah kondisi yang disebut fibrosis.Semakin banyak jaringan hati diganti dengan jaringan parut, seperti bekas luka yang dapat menghalangi aliran darah yang normal melalui hati, kemudian mempengaruhi bentuk dan kemampuan hati untuk berfungsi secara normal.Kondisi ini disebut sebagai sirosis.³

Bila hati rusak berat, mengakibatkan adanya bendungan di limpa dan kerongkongan bagian bawah akibat tekanan yang tinggi di organ.Dampak dari kondisi ini yang disebut sebagai hipertensi portal termasuk pendarahan saluran cerna atas dan cairan dalam perut (asites).Kerusakan pada hati juga dapat mengurangi pembuatan cairan empedu yang dibutuhkan untuk pencernaan dan mengurangi kemampuan hati untuk menyimpan dan menguraikan zat gizi yang dibutuhkan untuk hidup. Dampak lain dari hati yang rusak temasuk ketidakmampuan untuk menyaring racun dari aliran darah, yang pada akhirnya dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan bahkan koma. ³

2.3       Hepatitis A

Hepatitis A adalah hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A (HAV). HAV menular melalui makanan/minuman yang tercemar kotoran (tinja) dari seseorang yang terinfeksi dan masuk ke mulut orang lain. HAV terutama menular melalui makanan mentah atau tidak di masak dengan baik, yang ditangani atau disiapkan oleh seseorang dengan hepatitis A. Minum air atau es batu yang tercemar dengan kotoran adalah sumber infeksi lain. HAV sangat jarang menular melalui darah-ke-darah.Hepatitis A adalah bentuk hepatitis yang akut, berarti tidak menyebabkan infeksi kronis.Sekali kita pernah terkena hepatitis A, kita tidak dapat terinfeksi lagi. Namun, kita masih dapat tertular dengan virus hepatitis lain.

2.4       Virus Hepatitis A

Virus hepatitis A (HAV) :

-          Berbentuk bulat

-          Diameter hingga 28 nm

-          Permukaannya halus

-          Mempunyai simetri kubik

-          Tidak mempunyai selubung

-          Tahan terhadap panas dan asam ⁴

2.4.1         Klasifikasi

Kingdom : virus           

Filum : Pikarnavrides

Kelas : pikarnavrides

Famili : pikornavridae

Ordo : pikornavridales

Genus : Heparnavirus

Spesies : virus hepatitis A

      

     2.4.2         Sifat-sifat umum HAV

·         HAV Dapat dirusak dengan  :

-          autoklaf (120⁰ C selama 20 menit)

-          dididihkan di dalam air selama 5 menit

-          penyinaran ultra violet (1 menit pada 1,1 watt)

-          dengan pemanasan kering (180^oC selama 1 jam)

-          pada suhu 37⁰ C selama 3 hari,atau

-          klorinasi (10-12 ppm selama 30 menit).

·         Relatif resisten terhadap cara-cara desinfeksi.

2.4.3         Masa inkubasi

            Pada berbagai penelitian bahwa masa inkubasi penyakit ini adalah 15 hari sampai dengan 50 hari dan rata-rata 30 hari^6. Sebanyak 20% kasus gejala menetap sampai 6 bulan dan penularan yang dominan adalah melalui Fecal Oralserta secara umum penularan terjadi dari orang ke orang, walaupun bisa terjadi melalui perantara sektor lalat.

2.4.4         Transmisi

     Transmisi virus Hepatitis A mencakup beberapa karakteristik yang meliputi⁶:

1.        Variasi Musim dan Geografi

Infeksi HAV terjadi secara epidemi pada daerah dengan empat musim dan puncaknya biasanya terjadi pada awal musim semi dan awal musim dingin dan pada saat sekarang infeksi HAV di jumpai pada kelompok sosial tertentu dan didaerah tropis insiden puncak yang pernah dilaporkan cenderung terjadi pada musim hujan.

2.        Insiden menurut Usia

Semua kelompok umur secara umum rawan terhadap infeksi HAV, insiden terbanyak adalah pada kelompok dewasa dan anak-anak dan yang paling rentan adalah kelompok dewasa muda, sebagai contoh di Eropa Utara dan Amerika Utara sebagian kasus terjadi pada orang dewasa dan orang tua dengan keadaan kesehatan lingkungan yang baik oleh karena memang belum pernah terpajan virus Hepatitis A sehingga mereka tidak mempunyai antibodi HAV. Oleh karenanya mereka menjadi rentan terhadap penyakit Hepatitis A.

Cara penularan Hepatitis A ditularkan dari orang ke orang melalui faecal oral, kuman mengkontaminasi makanan dan minuman dan agent penyebab terdapat pada faeces, dengan jumlah terbanyak di temukan satu atau dua minggu sebelum gejala penyakit mulai terlihat dan sebagai reservoirnya biasanya manusia.

 2.4.5         Siklus Hidup

                 Replikasi dari penyakit Hepatitis A target primer utama dari HAV adalah sel-sel hati (Hepatosit). Setelah virus tertelan, mereka terabsorsi melalui pembuluh darah, diangkut ke  hati dan setelah sampai di hati mereka akan di telan oleh Hepatosit. Di sel, materi genetik atau genom dari HAV yang terdiri dari stranded RNA akan bertindak sebagai suatu template yang akan memproduksi protein virus. Selanjutnya protein ini   akan berkembang kembali membentuk capsid virus yang baru dan akan dirilis melalui saluran empedu kecil yang terdapat di antara sel-sel hati dan kemudian secara bebas akan dibuang melalui tinja.⁶

2.4.6        Stabilitas di Dalam Makanan

Wabah penyakit hepatitis A terkait dengan makanan memiliki angka kejadiaan yang besar selama ini. Dalam banyak kasus, biasanya penyakit ini terjadi karena konsumsi makanan yang kuang bersih, misal makanan yang belum dimasak ataupun makanan yang tercemar sesaat sebelum dimakan. Namun, percobaan terbatas selama ini menunjukkan bahwa virus hepatitis A jauh lebih tahan terhadap pemanasan dan pengeringan dibandingkan dengan jenis picornavirus lain, sedangkan ketahanan terhadap asam (misal pH 2 dalam waktu yang singkat) dan terhadap sinar gamma merupakan sifat umum dari picornavirus⁴. Penelitian lebih lanjut yang berhubungan dengan sifat-sifat virus dalam makanan masih dibutuhkan. Virus hepatitis A ini sangat tidak tahan terhadap klorin di dalam air^.

2.5       Wabah HAV

Ratusan kasus yang berhubungan dengan wabah virus hepatitis A telah tercatat sejak tahun 1943⁴. Kerang-kerangan yang terkontaminasi oleh air dimana air tersebut telah terkontaminasi feses manusia menjadi perantara meluasnya wabah virus hepatitis A. Selain itu makanan yang ditangani oleh orang yang terinfeksi virus hepatitis A memungkinkan makanan tersebut ikut terkontaminasi dan juga pada makanan yang tidak dimasak sebelum dikonsumsi dapat mengantarkan infeksi^3,4.  Ringkasan beberapa wabah di bawah ini untuk memberikanbeberapa gagasan tentangruang lingkup masalah.⁴

·         Pada tahun 1955 saat Natal, tiram yang dijual di pelabuhan Sweden telah terkontaminasi oleh feses melalui air. Tiram tersebut dimakan mentah saat perayaan tradisional. Selama beberapa minggu ke depan, sebanyak 629 orang yang ada di desa dan di kota terinfeksi virus hepatitis A melalui kerang-kerangan.

·         Tahun 1962, 28 kasus hepatitis A terjadi pada staf di rumah sakit St. Louis, Missouri. Perantaranya adalah melalui jus jeruk yang dicairkan kemudian diolah kembali oleh orang yang terinfeksi virus. Walaupun orang tersebut tidak sakit tetapi kerabatnya yang tinggal serumah menjadi ikut sakit bersamaan dengan wabah yang terjadi pada staf rumah sakit.

·         Tahun 1988, remis diambil dari air di Shanghai, China dan dimakan mentah menjadi sumber sekitar 300.000 kasus hepatitis A. Air yang merupakan tempat kerang-kerangan tersebut diambil telah terkontaminasi kotoran manusia.

 

2.6         Populasi yang Rentan

Kerentanan terhadap hepatitis A merupakan hal yang umum. Di negara dimana penyebaran agen penyakit melalui fekal-oral sering terjadi, sebagian besar anak-anak disana telah mengalami infeksi dan mendapat imunitas aktif pada saat umur 5 tahun. Di negara berkembang, hepatitis A lebih sering menyebabkan gejala bagi orang dewasa dengan akibat yang lebih berat. Selain faktor usia, faktor dari host tidak begitu mempengaruhi keparahan hepatitis A seperti misalnya gangguan imunitas yang mungkin bukan penyebab utama yang mempengaruhi keparahan hepatitis A dibanding dengan penyakit akibat makanan yang lainnya, akan tetapi kelainan hati karena penyebab lain, misal sirosis hati, akan sangat berpengaruh terhadap keparahan penyakit ini.

Serum globulin yang terkumpul pada manusia digunakan untuk mengahasilkan imunitas pasif bagi orang yang rentan yang baru terpapar virus, jika diberikan kurang dari dua minggu setelah paparan. Satu atau lebih vaksin telah digunakan di Eropa dan mendapat lisensi di Amerika Serikat, dan yang menjadi sasaran utama dari pemberian vaksin ini adalah orang yang bertugas menangani makanan di negara-negara dimana mereka tidak mendapat kekebalan dari infeksi sebelumnya.⁴

2.7       Patogenesis Hepatitis A

Hepatitis A merupakan infeksi atau peradangan pada hati yang disebakan oleh virus hepatitis A. Infeksi oleh virus hepatitis A ini biasanya melewati rute transmisi fekal-oral dimana transmisi dikaitkan dengan paparan virus pada kotoran selama tiga sampai enam minggu masa inkubasi dan meluas ke hari-hari awal terjadinya penyakit. Hal ini menjelaskan tingginya kejadian infeksi hepatitis A di daerah dengan sanitasi yang rendah. Virus hepatitis A sangat stabil pada suhu dan pH rendah. Komponen-komponen pada virus ini memungkinkan untuk bertahan hidup pada lingkungan yang akan membawanya mengkontaminasi makanan dan air minum. Resistensi terhadap asam dan deterjen turut menambah kemampuan virus untuk transit melalui perut dan keluar dari host melalui saluran empedu.

Jejas pada hati biasanya ringan bila dibandingkan dengan infeksi yang memiliki gejala pada orang dewasa, meskipun jalan terjadinya infeksi-infeksi tersebut sangat mirip. Sejumlah besar virus terdapat pada kotoran satu sampai empat minggu setelah terpapar secara oral maupun melalui perkutan. Sebagian besar virus kemungkinan diproduksi di hati dan mencapai isi usus dari sekresi hepatosit yang terinfeksi melalui sistem empedu.

Penumpahan virus melalui kotoran mencapai puncaknya sesaat sebelum terjadinya jejas hepatoseluler (sel-sel hati), ini merupakan titik dimana seseorang bersifat paling infeksius (dapat menularkan virusnya). Jejas hati berikutnya ditandai dengan meningkatnya aktivitas serum aminotransferase. Antigen virus dapat dideteksi di dalam sitoplasma hepatosit serta di dalam pusat germinal limpa dan kelenjar getah bening. Antigen virus akan terus ditumpahkan selama dua sampai tiga minggu setelah peningkatan enzim pertama. Penumpahan virus yang berkepanjangan diketahui hanya terjadi pada bayi prematur yang terinfeksi. Yang terpenting, penelitian epidemiologi terdahulu menunjukkan bahwa virus hepatitis A dapat hilang dari populasi seiring berjalannya waktu.⁷

2.8       Gejala Hepatitis A

            Tidak semua orang yang terinfeksi virus Hepatitis A akan mempunyai gejala. Misalnya, banyak bayi dan anak muda terinfeksi virus Hepatitis A tidak mengalami gejala apa pun. Gejala lebih mungkin terjadi pada anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa.

            Gejala hepatitis A dan hepatitis akut pada umumnya antara lain:

·                     Kulit dan putih mata menjadi kuning (ikterus)

·                     Kelelahan

·                     Sakit perut kanan-atas/ nyeri ulu hati

·                     Hilang nafsu makan

·                     Berat badan menurun

·                     Demam

·                     Mual

·                     Mencret atau diare

·                     Muntah

·                     Air seni seperti teh (berwarna gelap)

·                     Feses berubah warna/ tinja pucat

·                     Sakit sendi

2.9       Cara Mencegah Penularan

            Oleh karena lamanya penyembuhan yaitu 4-6 bulan maka ada beberapa tindakan sebagai bentuk pencegahan yaitu:

·         Vaksinasi

Tersedia vaksin yang aman dan efektif terhadap hepatitis A⁵. Vaksin ini mungkin memakan waktu sampai dua minggu untuk memberikan perlindungan. Vaksinasi direkomendasikan untuk kelompok-kelompok berikut yang menghadapi risiko lebih tinggi:

-        orang yang berkunjung ke negara di mana hepatitis A umum terjadi (kebanyakan negara sedang membangun)

-        orang yang sering berkunjung ke masyarakat pribumi di luar kota dan daerah terpencil

-        pria yang berhubungan kelamin dengan pria

-        petugas penitipan anak siang hari dan prasekolah

-        penyandang cacat intelektual dan penjaganya

-        beberapa petugas kesehatan yang bekerja dalam atau dengan masyarakat pribumi

-        petugas saluran

-        tukang ledeng

-        pengguna narkoba suntik

-        pasien yang menderita penyakit hati kronis

-        penderita hemofilia yang mungkin menerima konsentrat plasma terkumpul.

·         Mencuci tangan

Semua orang harus selalu mencuci tangan dengan baik dengan sabun dan air mengalir selama sekurang-kurangnya 10 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih⁵:

-           setelah menggunakan kakus

-           sebelum makan

-           sebelum menyiapkan makanan atau minuman

-           setelah menyentuh benda seperti lampin dan kondom

Cara lain yang dapat dilakukan penderita Hepatitis A untuk mencegah dari menginfeksi orang lain yaitu dengan menjauhi kegiatan berikut:

-           tidak memakan makanan dan minuman orang lain

-           tidak menggunakan alat makan atau alat minum yang sama dengan orang lain

-           tidak menggunakan seprai dan handuk yang sama dengan orang lain

-           tidak berhubungan kelamin

            Orang berikut yang menderita Hepatitis A harus tidak menghadiri tempat kerja atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit:

-           orang yang mengendalikan makanan atau minuman

-           orang yang pekerjaannya melibatkan hubungan pribadi secara dekat, misalnya petugas penitipan anak dan petugas kesehatan

-           staf, anak-anak dan kaum remaja harus tidak menghadiri fasilitas penitipan anak atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit

-           semua pasien harus bertanya kepada dokternya sebelum kembali bekerja atau bersekolah

BAB III

PENUTUP

3.1       Simpulan

            Hepatitis A merupakan penyakit peradangan hati yang disebabkan oleh virushepatitis A atau HVA yang merupakan golongan picornavirus. Di antara golongan picornavirus lain, HVA merupakan virus yang paling tahan terhadap pemanasan dan pengeringan. Transmisi HVA yang dominan terjadi yaitu melalui rute fekal-oral sehingga penyakit hepatitis A ini biasa dikaitkan dengan tingkat sanitasi yang rendah. Pada daerah endemis hepatitis A, tingkat sanitasi yang rendah akan mudah mengontaminasi makanan dan sumber air sehingga penyebarannya cepat meluas.

            Virus hepatitis A ini biasa ditularkan melalui makanan. Hal ini bisa disebabkan karena orang yang terinfeksi virus tersebut menangani proses pengolahan ataupun penyajian makanan. Selain itu juga dapat disebabkan karena mengonsumsi makanan yang tidak dimasak atau mentah. Hal-hal yang menyebabkan transmisi virus dari satu ke yang lainnya dapat dicegah dengan beberapa cara yaitu vaksinasi dan sering mencuci tangan. Untuk vaksinasi direkomendasikan untuk kelompok-kelompokyang menghadapi risiko lebih tinggi. Kemudian untuk mencuci tangan harus menggunakan sabun dan air mengalir selama sekurang-kurangnya 10 detik dan dikeringkan dengan handuk bersihsebelum menyiapkan makanan ataupun setelah menggunakan kakus.

DAFTAR PUSTAKA

1.    NSW Health Department. 2004. Penyakit Bawaan Makanan (Foodborne Disease). Dari URL:

http://www.mhcs.health.nsw.gov.au/publication_pdfs/7120/DOH-7120-IND.pdf

2.    Kementrian Pertanian Republik Indonesia. Foodborbe Disease. Dari URL: http://www.deptan.go.id/bbkptgpriok/admin/rb/foodborne.pdf

3.    Green, Chris W. 2005. Hepatitis Virus dan HIV. Jakarta: Yayasan Spiritia.

4.    . 2001. Food Microbiology: Fundamentals and Frontiers.

5.    NSW Health Department. 2007. Hepatitis A. Dari URL:

http://www.mhcs.health.nsw.gov.au/publication_pdfs/8380/DOH-8380-IND.pdf

6.    Dwiastuti, Setijani. 2009. Hubungan antara Faktor Lingkungan dan Perilaku dengan Kejadian Hepatitis A pada Taruna Akademi Kepolisisan Tahun 2008. Semarang: Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro. Dari URL: http://eprints.undip.ac.id/24662/1/SETIJANI_DWIASTUTI.pdf

7.    Martin, A.; Lemon, S.M. 2006. Hepatitis A Virus: From Discovery to Vaccines. Journal of Hepatology. 43(2). 164-172.

LAMPIRAN

Gambar virus hepatitis A